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社會保險業務經辦200問 知識錦集

 字體時間:2014-08-27來源: 中國社保網編輯:社保網-藍星
【導讀】:社會保險是社會保障的核心內容,是我國的法定保險,是國家通過立法強制參保對象必須(而不是自愿)參加的保險。社會保險包括養老保險、工傷保險、失業保險、醫療保險、生育保險等五個險種。

一、基本概念部分

1、問:什么叫社會保險社會保險的內容是什么?

答:社會保險是社會保障的核心內容,是我國的法定保險,是國家通過立法強制參保對象必須(而不是自愿)參加的保險。社會保險包括養老保險、工傷保險失業保險醫療保險生育保險等五個險種。

2、問:社會保險的功用和特性是什么?

答:社會保險的功用是通過向參保對象征收社會保險費的統籌方式,建立龐大的社會保險基金,使勞動者(參保人)在年老、患病、因工傷殘、生育、失業或死亡時,其本人或家屬能夠從社會獲得物質幫助,保障基本生活,從而達到解除勞動者后顧之憂,穩定社會的目的。因而她是一種具有強制性、保障性、福利利和普遍性的社會保障制度。

3、問:社會保險管理的主要原則是什么?

答:社會保險管理的原則是:(1)權利與義務相對應,公平與效率相統一的原則;(2)“以支定收”和“以收定支”收支平衡的原則;(3)基金財政專戶管理,社會監督原則;(4)屬地化管理原則。

4、問:社會保險與商業保險有什么區別?

答:社會保險與商業保險的區別主要表現在: 1、性質不同。社會保險是憲法賦予公民的一種權利,并通過憲法加以保障,是強制實施的社會保障措施,它以財政作后盾,不以盈利為目的,無盈虧之虞,無停辦之時,被保險人的權利始終有保障。商業保險是一種金融企業行為,是建立在商業原則上的契約關系,不具有強制性,以盈利為目的,實行“多投多保、少投少保、不投不保”,等價交換、自愿投保原則,屬于盈利性質的商業經濟活動。2、立法不同。社會保險是社會的勞動政策,體現國家機關、企事業單位與職工之間的勞動關系,屬于勞動立法范疇;商業保險是金融企業的經營活動,體現投保人與被保險人之間等價交換的商品關系,雙方的權利、義務以保險合同為依據,屬于經濟立法范疇。3、保障的水平不同。社會保險是解決勞動者在特定條件下的基本生活需要,并隨社會的發展有所提高,是勞動者進行勞動和享受社會保險的權利與義務的對等。商業保險的水平完全以投保人所交納的保險費的時間長短和金額多少而定,多投多保,少投少保,與投保人的工作年限、工資收入、社會地位均不發生關系,權利與義務是貨幣關系的對等。4、管理體制不同。社會保險由中央、地方政府集中領導,設置社會保險管理機構,對人、財、物實行統一管理,屬于行政管理體制。商業保險則由國家銀行領導。各保險公司是自主經營,獨立的經濟實體,管錢不管人,屬金融管理體制。

二、公共操作部分

5、問:社會保險各險種的參保范圍和對象是怎樣規定的?

答:養老保險的征繳范圍:⑴所有企業、城鎮個體經濟組織和與之形成勞動關系的勞動者; ⑵實行企業化管理和經費自收自支或差額結算的事業單位及其所屬全部職工; ⑶國家機關、財政全額拔款的事業單位、社會團體和與之建立勞動合同關系的勞動者。國家機關、財政全額拔款的事業單位、社會團體工作人員的養老保險基金計征目前我市只征個人繳費部分,其養老金暫由市財政發給。⑷城鎮自由職業者。

 失業保險的征繳范圍:所有企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、城鎮個體經濟組織及與之形成勞動關系的勞動者。國家公務員和參照、依照國家公務員制度管理的職工的失業保險按照國家規定執行(目前國家沒有具體規定,該類人員暫不列入失業保險參保范圍)。城鎮私營企業業主和個體工商戶戶主及自由職業者不列入失業保險參保范圍。

醫療保險的征繳范圍:所有企業、機關、事業單位、社會團體、城鎮個體經濟組織、民辦非企業單位及其所屬全部員工及退休人員、城鎮自由職業者。

工傷保險的征繳范圍:所有企業、機關、事業單位、社會團體、城鎮個體經濟組織及其所屬全部員工。

6、問:新成立的單位怎樣辦理參加社會保險?

答:從事生產經營的繳費單位自領取營業執照之日起30日內、非生產經營性單位自成立之日起30日內,持營業執照或者批準成立的文件等有關證件,到社保局計征科申請辦理社會保險登記,填寫《社會保險登記表》和《社會保險參保人員申報表》。符合規定的,予以登記,發給《社會保險登記證》。

7、問:自由職業者具備什么條件才能參保?如何辦理?

答:具有茂名市區城鎮戶口,男60周歲以下,女50周歲以下而沒有單位依托的城鎮靈活就業人員可以申請參保。須于每月1至25日前憑身份證到社保局計征科填報《個人(自由職業者)參加社會保險申報表》辦理投保。

8、問:自由職業者可以選擇參加幾個險種?

答:目前我市市區靈活就業人員可參加養老保險和醫療保險。個人可以根據自己的實際情況申請單獨參加養老保險一個險種,或者參加養老保險和醫療保險兩個險種,但是不能單獨參加醫療保險。

9、問:什么是社會保障號?

答:社會保險是以中華人民共和國居民身份證號作為被保險人唯一和終身的社會保障號。

10、問:我市市區社會保險各險種的征收費率、標準如何?

答:我市市區社會保險各險種的征收以職工上年度月平均工資、獎金、津貼之和為基數,費率分別為:養老保險單位繳納20%,個人繳納8%;失業保險單位繳納2%,個人繳納1%(農民合同工個人不用繳納);工傷保險根據各行業的傷亡事故風險和職業危害程度的類別實行差別費率,由單位繳納,分別為0.8%、1%、1.2%;醫療保險單位繳納6.5%,個人繳納2%。另外高額醫療保險費每人每月3元,醫療個人帳戶基礎金每人每年100元(在每年一月份一次性收取),退休人員過渡性醫療保險費單位繳納6.5%(以上年度職工月平均工資為基數),一次性醫療保險啟動金,標準為:年齡在45周歲以下的為60元,年齡在45周歲以上至退休年齡的為80元,退休人員為100元。

11、問:什么是繳費基數,是如何確定的?有什么作用?

答:繳費基數即繳費工資,是指單位或個人實際繳納社會保險費的計費基數。是由個人因任職或受雇而取得的工資、薪金、獎金、年終加薪、勞動分紅、津貼、補貼以及與任職或者受雇有關的其他所得的收入總額確定。其作用是把參保人的社保待遇同其繳費情況適當掛鉤起來,成正比關系,參保人繳費工資越高,繳費時間越長,其社保待遇則越高。

12、問:繳費工資的上、下限是如何設置的,為什么每年都不一樣?

答:繳費工資的上、下限是根據上年度職工月平均工資進行設置的,下限為上年度職工月平均工資的60%,上限為上年度職工月平均工資的300%。由于繳費工資上、下限與上年度職工月平均工資掛鉤,因此,隨著社會的發展,每年職工平均工資都有增長,所以每年繳費工資的上下限都要進行調整。

13、問:自由職業者與單位整體辦理參保人員的繳費費率、計發待遇標準是否一致?

答:是一致的。

14、問:為什么自由職業者同時申請參加養老保險與醫療保險繳費工資不一樣,有什么規定?

答:根據茂府辦[2003]14號文件的規定,自由職業者參加醫療保險其繳費工資按市區上年度職工月平均工資確定。而養老保險繳費工資是根據《廣東省社會養老保險條例》的規定,根據個人的實際收入情況按所在市上年度職工月平均工資的60%至300%之間確定。

15、問:如何繳納社會保險費?

答:根據廣東省人民政府的規定,社會保險費由地方稅務機關征收。參保單位從辦理投保的次月開始憑“單位代碼”于每月1至10日到茂名市官山四路1號茂南區地稅局一樓大廳社保窗口申報辦理繳納社會保險費。我市目前仍由參保單位或個人到市社保局辦理申報,由地稅局征收社保費。

16、問:目前社保費整個征收過程是怎樣的?

答:目前社保費征收過程是:在每月月初或上月月底由社保局根據上月的參保單位的實際參保資料核定出參保單位本月的實際應繳社保費臺帳,社保局的信息技術部門將參保單位的社保費應繳資料傳送給當地的地稅局信息技術部門,地稅局信息技術部門經過轉換處理后再交給地稅業務部門進行征收。目前地稅已與銀行聯網,社保費征收可通過銀行托收或代扣方式征收。

17、問:繳納社保費到帳確認如何辦理?

答:各單位或個人向地稅繳納的社保費、在規定的時間內全額繳交的,地稅部門于次月通過回盤自動確認;推遲繳交或繳納部份社保費的,需憑繳費憑證到社保局財務科確認,急需辦理停保、失業、轉移、醫保等業務,但繳費記錄未確認的,需憑繳費憑證到社保局財務科確認。

18、問:為什么已到地稅局繳納了社保費,但到社保局電腦系統查詢有進出院未到帳現象?

答:目前,我市社會保險費的征收是根據《廣東省社會保險費征繳實施意見》(粵地稅發[2001]117號)文件的規定進行操作的,即社保局負責登記,參保人員增加、減少的錄入、繳費工資申報和建立征收臺帳等工作,于每月28日前將次月應收繳社會保險費的詳細資料編制《應收社會保險費明細表》以電子郵件的形式發送相對應的地稅征收機關,地稅機關按照社保局提供的征收資料負責征收社保費。由于社保局與地稅局沒有進行聯網,地稅局每月征收到的社會保險費分3次向社保局反饋,當中就存在有一個時間差問題。因此,在地稅局已經繳費的信息,在社保局電腦系統要經過一段時間才能查詢得到。此項弊端待地稅與社保聯網后即可解決。

19、問:單位在什么情況下須辦理停保?

答:已參保單位(含個體工商戶)發生撤銷、破產、合并等情形時,自工商行政管理機關辦理注銷登記之日起30日內(不需要在工商行政管理機關辦理注銷的單位,應當自有關機關批準或者宣布終止之日起30日內)憑政府或者法院有關撤銷、合并、破產等批文,或憑發證部門注銷的證、照和《社會保險登記證》及申請報告到社保局計征科辦理停保。

20、問:參保人員增減變動如何辦理?

答:1、增加人員:單位新招或調入人員須于每月1至25日前憑招用工批文、調函到社保計征科填報《社會保險參保人員申報表》并附身份證復印件辦理增員手續。如果已參保單位該停而不辦停保手續,社保費將會繼續產生,所形成的社保欠費本金和按日產生的2‰滯納金要由已參保單位和參保職工繼續繳清才能享受社保各項待遇。

2、減少人員:單位須于每月1至25日前憑調函、解除(終止)勞動合同證明書到社保局計征科填報《社會保險停保人員申報表》辦理減員手續。

21、問:靈活就業人員辦理停保要什么條件?

答:靈活就業人員辦理停保必須自辦理個人參保繳費滿12個月以上,可根據個人的實際情況,申請辦理停保手續。辦理停保時需填寫《社會保險停保人員申報表》。

22、問:社會保險關系及基金轉出異地需具備什么手續?如何辦理?

答:職工調動時,社會保險關系及基金轉出異地需憑調動手續(即調函),或提供轉入地社保機構同意轉入的函到社保局計征科填報《社會保險停保人員申報表》,將欠繳的社會保險費繳清,并提供以下資料辦理轉出:1、轉入所在地社會保險機構名稱、開戶銀行、銀行帳號;2、轉入所在地社會保險機構地址、郵政編碼、聯系電話。由社保機構發給“社會保險關系轉移聯系函”,并按規定將該轉移的基金轉到調入方即可。

23、問:社會保險基金轉入需具備什么手續?如何辦理?

答:異地調入人員首先憑調函按人員增減程序辦理參保,然后憑轉出地的社會保險關系聯系函(或轉移函)于轉出基金的次月到轉入地社保機構財務科、計征科分別查詢基金轉入和接續情況。

24、問:什么是欠費補繳?

答:欠費補繳是指單位(或個人)已按規定參加社會保險,建立社會保險關系,但是由于單位或其它原因造成出現拖欠社保費而必須補交欠費的行為。

25、問:什么是工齡補繳?

答:工齡補繳是指用人單位(或個人)補交按照國家規定能夠計算為連續工齡的沒有參保的工作年限的社保費。

26、問:辦理補交欠繳社保費的程序是怎樣的?

答:單位(或個人)補交2000年2月前所欠社保費的,向社保經辦機構申請,由社保經辦機構出具《欠繳補繳通知單》交單位(或個人)到地稅部門繳交,然后憑地稅部門的單據到社保局財務科進行確認。單位(或個人)補交2000年2月后所欠社保費的,直接到地稅部門按有關規定辦理補交,補交后憑地稅部門的單據到社保局財務科進行確認。

27、問:申請減免社會保險費滯納金應如何辦理?

答:對補交2000年2月前所欠社保費,申請減免滯納金的單位(或個人)需先向社保經辦機構申請,填寫《補交2000年2月前社會保險費申請書》,由社保經辦機構先核定所欠金額并對滯納金提出處理意見,然后到市勞動和社會保障局按審批權限辦理審批手續,審批后由社保經辦機構出具《欠繳補繳通知單》交單位(或個人)到地稅部門繳交。補交2000年2月后所欠社保費申請減免滯納金的單位(或個人),直接到地稅部門按有關規定辦理申請減免手續。

28、問:審批減免滯納金的標準是如何規定的?

答:根據市府辦《關于欠繳社會保險費罰交滯納金的處理辦法的復函》(茂府辦函[2004]18號)和茂名市勞動和社會保障局《關于社會保險費滯納金減免標準和審批程序的通知》(茂勞社[2004]14號)的規定,標準為:(1)破產企業免收滯納金。(2)對特困企業由單位整體分期分批補交的,滯納金原則按不低于應收總額的10%收取;對停產、解體企業由職工個人自己出錢補交的,滯納金原則上按不低于應收總額的5%收取。(3)已失業現屬無單位人員,補繳過去拖欠的社保費的,參照停產、解體企業職工個人自己補交的標準收取滯納金。(4)原屬單位職工因單位原因漏參保,現個人提出申請參保,補繳社會保險費的,滯納金按以下辦法收取:到達法定退休年齡才提出參保的,滯納金按100%收取;離法定退休年齡尚差一年的,滯納金減少10%;離法定退休年齡尚差2年的,滯納金減少20%;離法定退休年齡尚差3年的,滯納金減少30%;依此類推,但滯納金的收取額最低不少于50%。(5)對生產經營正常而有意拖欠社會保險費的企業,則全額收取滯納金,不作減免。

29、問:辦理工齡補繳(漏參保)需要什么手續?如何辦理?

答:辦理工齡補繳需提供用工手續、勞動合同證明書、職工本人檔案等可以證實本人工齡的相關資料。按補交欠費的程序辦理。

30、問:我市養老保險個人帳戶是從什么時候開始建立的,按多少建立?

答:根據《茂名市區貫徹執行〈廣東省職工社會養老保險暫行規定〉的實施辦法(企業部分)的通知》(茂府[1995]31號)規定,從1994年1月起建立養老保險個人帳戶。個人繳納部分全部進入個人帳戶。從98年7月起養老保險個人帳戶按11%建立。標準為:1994年1月至1995年6月個人繳納2%;1995年7月至1996年6月個人繳納2%;1996年7月至1997年6月個人繳納3%;1997年7月至1998年6月個人繳納3%,統籌基金劃入1%;1998年7月至1999年6月個人繳納4%,統籌基金劃入7%;1999年7月至2000年6月個人繳納5%,統籌基金劃入6%;2000年7月至2001年6月個人繳納5%,統籌基金劃入6%;2001年7月至2002年6月個人繳納6%,統籌基金劃入5%;2002年7月至2003年2月個人繳納6%,統籌基金劃入5%;2003年3月至現在個人繳納8%,統籌基金劃入3%。

31、問:繳費年限的概念是什么?

答:繳費年限是單位和職工都按規定標準繳納社會保險費的累計時間。繳費年限可分為“視同繳費年限”和“實際繳費年限”。視同繳費年限是指原干部、固定工在當地實施社會保險前,按照國家規定計算的連續工齡視同繳費年限。實際繳費年限是指職工已參加社會保險并按規定標準繳費的年限,參保但不繳費的年限不計算為實際繳費年限。

32、問:繳費年限與連續工齡有什么不同?

答:繳費年限與連續工齡是兩個不同的概念,不能相混淆。繳費年限是單位和職工都按規定繳納社會保險費的累計年限,用于衡量職工繳費時間長短,是計發社會保險待遇的依據之一。連續工齡是按國家規定可累計計算的實際工作年限,用于衡量職工勞動時間長短,連續工齡與繳費情況無關,不能作為計發社會保險待遇的依據。

33、問:每年什么時候辦理社會保險年審,需什么手續?

答:每年的10月1日至12月31日辦理社會保險年審。辦理年審的單位(包括個體工商戶)須持《社會保險登記證》、《稅務登記證》復印件、《工商營業執照副本》復印件,機關、事業單位只須持《社會保險登記證》,填報《社會保險年度檢驗表》到社保局計征科辦理年審。

34、問:社會保險年審是否收費?

答:不收費。

35、問:參加養老保險累計繳費年限10年以上(或15年)是否可以不用再投保?

答:根據有關規定參加養老保險累計繳費年限10年以上(或15年)是指到達退休年齡按月領取養老保險待遇的一個必要條件,與投保不投保沒有必然的聯系。根據法律和法規的規定,只要就業(包括從事個體經營),就要參加社會保險。為勞動者參加社會保險、繳納社會保險費是用人單位的責任和義務。并不是說繳費年限滿10年(或15年)就可以不投保繳費。

36、問:社會保險費能否一次性躉繳至退休年齡,有什么規定?

答:根據《廣東省社會保險費征繳辦法》(粵府[2001]1號文)的規定,社會保險費按月計征。但改制或破產的單位,對距法定退休年齡五年內職工、連續工齡滿30年以上的職工、已退休職工可按茂府16、28、35號文和茂府辦[2003]14號文規定辦理一次性躉繳社會保險費。躉繳社保費后由社保局在一定期限內分解錄入電腦記錄。

37、問:用人單位拒不為職工參保,職工怎么辦?

答:對單位未依法參加社會保險的,職工可先向社保局稽核科舉報(電話號碼:3390022)或勞動監察機構舉報(電話號碼:2976992),也可以直接向勞動仲裁機構提出勞動仲裁,要求單位依法參加社會保險,繳納社保費,維護自己的合法權益。

38、問:領取失業保險金期間是否需要繳納社保費?

答:尚未實現再就業的失業人員在領取失業保險金期間不用繳納社保費。

39、問:失業人員領取失業金期間再就業,如何接續社會保險關系,失業金能否繼續領取?

答:失業人員領取失業金期間再就業的,由用人單位按人員增減變動的程序到社保局計征科辦理參保。投保后不能繼續領取失業金。尚未領取完的,待再次失業后,繼續領取。

40、問:如果姓名、身份證號碼與社保電腦系統不同,應如何辦理更正?

答:應持身份證、戶口簿及其復印件到社保局計征科申請辦理。

41、問:被保險人跨統籌地區變換工作單位時,失業保險基金是否轉移?

答:不轉移。但失業保險關系轉移。

42、問:我市對單位招用4050人員在社會保險方面有什么優惠和鼓勵措施?

答:我市對用人單位招用的4050人員實行社會保險補貼政策(茂勞社[2003]62號)。對符合規定的,可申請社會保險補貼,補貼標準以上年度我市職工月平均工資的60%為繳費基數,按單位實際繳納的養老和失業保險費之和計算。

43、問:我市實行的社會保險補貼政策適用那些單位?

答:各類服務型企業(包括商貿、餐飲、服務業企業)以及在社區開發公益性崗位安排大齡再就業困難對象(4050人員)的企業(單位)。國家限制的行業:建筑業、娛樂及廣告業、桑拿、按摩、網吧、氧吧等除外。

44、問:職工從機關事業單位調入企業,其社會保險關系如何接續?

答:從機關事業單位調入企業之月開始參加企業的基本養老保險制度,之前按國家規定計算的連續工齡視同繳費年限。

45、問:參保人的參保繳費情況可通過哪些途徑查詢?

答:目前可通過以下三種途徑查詢:一是通過語音電話查詢,查詢號碼是:16824801;二是通過安放在市社保局業務大廳中的電子觸摸屏查詢;三是通過社保業務大廳的前臺工作人員查詢;今后還將陸續提供其他查詢方式。

46、問:社會保險政策法規可通過哪些途徑查詢?

答:目前可通過以下四種途徑查詢:一是通過安放在社保業務大廳中的電子觸摸屏查詢;二是通過互聯網查詢,查詢地址是:lbj.maoming.gov.cn;三是通過社保業務大廳的前臺工作人員查詢。四是社保局領導干部在業務大廳設咨詢點輪值咨詢。

47、問:參保人如果對當月的繳納的社保費有疑問,應該到哪里咨詢?

答:應該到市文明北路地稅社保費征收部門咨詢,若地稅部門自己不能解釋,應由地稅社保費征收部門與其它相關部門聯系查詢核對。

48、問:如何使用電話查詢社會保險信息?

答:社會保險信息查詢熱線電話號碼為16824801,可查詢的信息包括:1、養老保險帳戶查詢;2、醫療保險IC卡帳戶查詢;3、社會保險待遇查詢等。按語音提示輸入18位個人社會保障號(即身份證號碼)后即可查詢到當月相關的社會保險參保信息。

49、問:如何使用電腦觸摸屏查詢個人社會保險參保信息?

答:電腦觸摸屏是查詢是專門為個人查詢社會保險參保信息而設計的,可查詢的信息包括:1、社保機構簡介;2、業務辦理指南;3、政策法規查詢;4、單位資料查詢;5、個人資料查詢;6、醫療結算查詢等信息。用手指點擊屏幕操作,輸入個人社會保障號或單位社會保障號等查詢條件后就可以進行查詢。

三、養老保險部分

50、問:什么是養老保險?

答:養老保險是國家和社會根據一定的法律和法規,為解決勞動者在達到國家規定的退休年齡或解除勞動義務的年齡界限,或因年老喪失勞動能力退出勞動崗位后的基本生活而建立的一種社會保險制度。我國的養老保險由三個部分(或層次)組成。第一部分是基本養老保險,第二部分是企業補充養老保險,第三部分是個人儲蓄性養老保險。

51、問:什么是基本養老保險?

答:基本養老保險亦稱國家基本養老保險,它是按國家統一政策規定強制實施的為保障廣大離退休人員基本生活需要的一種養老保險制度。在多層次的養老保險體系中,基本養老保險可稱為第一層次,也是最重要的層次。

52、問:什么是退休?

答:退休,是指職工因年老或因工致殘、因病致殘完全喪失勞動能力退出工作崗位,作退休安置;國家同時給予一定的物質保障,使職工安度晚年。

53、問:按月領取養老金的條件是什么?

答:參保人在達到法定退休年齡和履行繳交社保費義務的前提下,1998年7月1日前參加工作并參保的人員,繳費年限累計滿10年;1998年7月1日后參加工作的人員,繳費年限累計滿15年的可以辦理退休,按月領取養老金。

54、問:什么是法定退休年齡?

答:指國家規定的正常退休年齡,即“男職工年滿60周歲;女職工在管理崗位工作滿55周歲,非管理崗位工作滿50周歲。”

55、被保險人到齡后如何申領基本養老金?

答:被保險人達到法定退休年齡,養老保險繳費年限滿足規定要求時,由所在單位(失業職工由本人)提前兩個月辦理退休資格審批手續,繳清社會保險費,填寫《退休待遇申請表》,并持被保險人退休資格審批手續、檔案、身份證到社保經辦機構辦理基本養老金申領手續,社保經辦機構在被保險人滿足退休年齡(周歲)的當月進行待遇審核,次月起支付基本養老金。退休資格審批手續屬工人身份的被保險人到市勞動保障局辦理,干部身份的由企業或企業主管部門辦理。破產企業職工由本人提前兩個月到檔案托管機構(市職介中心或市人才交流中心)申請,由托管機構辦理相關手續。每月1~20日為退休待遇申請時間。

56、問:什么是基本養老金?

答:在勞動者年老或喪失勞動能力后,根據他們對社會所做的貢獻和所具備的享受養老保險資格或退休條件,按月支付貨幣形式的養老保險待遇。主要用于保障職工退休后的基本生活需要。

57、問:基本養老金由哪幾部分構成?

答:基本養老金由基礎養老金、過渡性養老金和個人帳戶養老金三部分組成。

58、問:不同時期參保的人員退休后,享受的基本養老金是否一樣?

答:不同時期參保的人員退休后享受的基本養老金是不一樣的。根據參保人員參加社會保險的時間不同將參保對象劃分為老人、中人、新人。1998年6月30日前已經離退休的被保險人稱為“老人”,其基本養老金由基礎養老金和過渡性養老金組成;1998年6月30日前參保且未退休的被保險人稱為“中人”,退休后基本養老金由基礎養老金、過渡性養老金和個帳戶養老金組成;1998年7月1日后參保的被保險人稱為“新人”,退休后的基本養老金由基礎養老金和個人帳戶養老金組成。

59、問:退休時基礎養老金月標準如何確定?

答:按所在市上年度職工月平均工資的20%確定。

60、問:過渡性養老金如何計算?

答:過渡性養老金=1999年所在市職工月平均工資(市區890元)×2001年6月前本人平均繳費工資指數×1998年6月前繳費年限×1.2%(不滿15年的按1.0%)×2001年7月后各年度退休人員過渡金調整比例+調節金(市區78.8     元)。

61、問:什么是調節金?

答:基本養老保險調節金是“中人”基本養老金中出現的一個組成部分,作用是用于解決全國統一養老保險制度實施前后的待遇過渡問題。我省調節金按97年所在市、縣職工月平均工資的10%計算(市區78.8       元),是過渡性養老金的一個組成部分。

62、問:個人帳戶養老金月標準如何確定?

答:按退休時本人的個人帳戶儲存額(含利息)除以120確定。

63、問:個人帳戶養老金用完后是否還繼續發放?

答:1998年7月1日后退休的職工,其基本養老保險個人帳戶的儲存額在領取完畢時,由社會統籌基金按規定標準繼續支付,直至其終老。

64、問:基本養老金如何調整?

答:基本養老金每年7月進行調整。調整方式如下:

⑴基礎養老金在所在市上年度職工平均工資增長時,同步增長;職工平均工資負增長時維持不變。

⑵過渡性養老金和個人帳戶養老金按所在市上年度平均繳費工資增長率的40%至60%調整,負增長時不調整。

65、問:什么情況下可以申請辦理特殊工種提前退休?

答:從事井下、高空、特別繁重體力勞動或者其他有害身體健康的工人,男年滿五十五周歲,女年滿四十五周歲,無論現在或過去從事這類工作,凡符合下列條件之一者,均可以辦理提前退休:⑴從事高空和特別繁重體力勞動工作累計滿10年的;⑵從事井下、高溫累計滿9年的;⑶從事有毒有害工作滿8年的。

66、問:對于曾從事多個特殊工種崗位工作的職工,能否將不同特殊工種工作年限累計辦理提前退休?

答:對于曾從事多個特殊工種崗位工作的職工,必須按其從事其中一類(高空、井下、高溫,有毒有害)工種的累計年限認定其辦理提前退休所需的特殊工種工作年限,在任何一類工種崗位的工作時間都達不到年限要求的,不得辦理特殊工種退休。即不同類型特殊工種的工作年限不能累計計算。

67、問:對沒有原始檔案或原始檔案沒有記載特殊工種工作經歷的,能否作為特殊工種提前退休依據?

答:不能。

68、問:哪些特殊工種工作年限可以加發過渡性養老金?

答:對98年6月30日前從事井下、高溫、有毒有害作業的工作年限可以加發過渡性養老金。加發辦法是每滿1年加發本人指數化月平均繳費工資的0.2%。

69、問:具備什么條件的人員可以辦理因病提前退休?

答:男年滿50周歲,女年滿45周歲,累計繳費年限滿10年(1998年7月1日后參保的滿15年),由醫院證明,并經地級市以上勞動能力鑒定委員會確認為完全喪失勞動能力的可以辦理提前退休。

70、問:因病提前退休如何核發養老保險待遇?

答:被保險人達到規定的繳費年限,因病完全喪失勞動能力需提前退休的,相應減發過渡性養老金,每提前1年,減發本人指數化月平均繳費工資的1%。

71、問:養老金通過什么方式發放?

答:養老金實行社會化發放。社會保險經辦機構根據就近、安全和方便原則,采取委托銀行、郵局、社區等多種渠道將養老金直接發給被保險人。

72、問:養老金能否一次性結算?

答:對達到國家法定退休年齡、繳費年限(含視同繳費年限)達到規定年限的人員,必須按月支付養老金,不得采取一次性結算退休金的辦法。

73、問:被保險人退休后出境定居,能否繼續領取養老金?

答:被保險人退休后出境定居,社會保險繼續支付養老金。

74、問:退休人員被判刑或勞動教養后,基本養老金是否停發?

答:退休人員被判刑或勞動教養后,在服刑或勞動教養期間不享受基本養老保險待遇,以后也不再補發。刑滿或勞動教養期滿釋放后的基本養老保險按服刑(勞教)前的標準發放,以后按規定正常調整。退休人員被判有期徒刑緩刑或假釋期間,可以繼續享受基本養老保險待遇,但基本養老金不作調整。

75、問:離退休人員因涉嫌犯罪被通輯或羈押的,其退休待遇如何處理?

答:離退休人員因涉嫌犯罪被通輯或羈押未定罪期間,其基本養老金暫停發放。如果法院判其無罪,被通輯或羈押期間的基本養老金予以補發。

76、問:參加統籌的企業破產后,該企業原已離退休人員的基本養老金是否受影響?

答:參加統籌的企業破產后,原已離退休人員的基本養老金不變仍由社會保險機構繼續支付。

77、問:臨時工、農民合同制工人、私營企業職工、個體勞動者和自由職業者能否辦理退休?

答:當農民合同制工、私營企業職工、個體勞動者和自由職業者按時足額繳納養老保險費,達到法定退休年齡后,其累計繳費年限達到規定年限(即1998年6月30日前參保的滿10年,1998年7月1日后參保的滿15年)的,可按規定辦理退休,按月領取基本養老金。累計繳費年限未達到規定年限的辦理一次性退保,領取一次性老年津貼和個人帳戶全部儲存額。

78、問:被保險人達到法定退休年齡,但繳費年限未達到規定年限的人員能否按月領取養老金?

答:達到法定退休年齡,但1998年6月30日前參保累計繳費年限不足10年,1998年7月1日后參保累計繳費年限不足15年的被保險人不能按月領取養老金,但可以一次性領取老年津貼和個人帳戶全部儲存額。

79、問:一次性老年津貼的計發標準是什么?

答:一次性老年津貼的標準為:按1998年6月30日前的繳費年限,每滿1年計發2個月本人指數化平均繳費工資。

80、問:農民合同制職工與企業終止或解除勞動關系后如何處理養老保險關系?

答:參加養老保險的農民合同制職工與企業終止或解除勞動關系后,可以選擇保留養老保險關系,直到找到新的工作單位,繼續繳費,接續養老保險關系,如本人申請也可以選擇退保,領取個人繳費部分,終止養老保險關系。

81、問:被保險人死亡后其養老保險個人帳戶能否繼承?

答:被保險人死亡后其養老保險個人帳戶可以繼承。退休前死亡的,其繼承額為其死亡時個人帳戶全部本息;退休后死亡的,其繼承額為死亡時個人帳戶余額的全部。

82、問:參保職工(含離退休人員)因病或非因工負傷死亡享受什么待遇?

答:職工因病或非因工負傷死亡,發給喪葬補助費,供養直系親屬一次性救濟金,生活困難補助費。

喪葬補助費的標準:3個月工資(月工資按當地上年度社會月平均工資計,下同);

供養直系親屬一次性救濟金標準:6個月工資;

生活困難補助費標準:在職職工死亡的發6個月工資;離退休人員死亡的發3個月工資。

已參加社會養老保險統籌的離退休人員死亡,由社會保險機構發放上述待遇,在職職工因病或非因工負傷死亡,由企業按上述標準支付。

83、問:參加統籌的離退休人員死亡后其家屬如何處理其社會養老保險問題?

答:⑴應在離退休人員死亡后的7日內由親屬或通過死者單位向負責支付基本養老金的社會保險經辦機構報告。

⑵憑死亡證明、火葬證明及供養對象證明材料向社會保險經辦機構申領死亡待遇,社保經辦機構在接到報告并審核有關材料后,應及時辦理支付死亡待遇手續,同時終止死亡離退休人員的基本養老保險關系。

84、問:離退休人員死亡后其家屬隱瞞事實繼續領取養老金的如何處理?

答:死亡離退休人員從死亡的次月起停發養老金。

離退休人員死亡后,其親屬或他人冒領基本養老金的,社會保險經辦機構責令冒領者退還冒領金額,勞動保障行政部門依法給予處罰,處以違法所得3倍罰款。對拒不退還冒領金額者,社會保險經辦機構可向人民法院申請強制執行。

85、問:申請辦理養老保險退保需提供什么資料?業務辦理和待遇支付時間有什么規定?

答:一、申請辦理養老保險退保業務,按業務性質不同,分別提供如下資料:

1、公務員退休退個人帳戶:申報人身份證、批準退休文件、審批表或退休證原件和復印件;

2、到齡未夠繳費年限退保:申報人身份證、勞動手冊;

3、出國定居退保:申報人身份證、公安部門核準出國的相關證件、勞動手冊;

4、農民工退保:申報人身份證、勞動手冊、戶口簿原件及申報人相關頁的復印件、終止解除合同證明書;

5、在職死亡退保:申報人及代申請人身份證、勞動手冊、醫院死亡通知或火化證明書;

6、離退休人員死亡待遇申領:申報人及代申請人身份證、醫院死亡通知書、火化證明書、供養對象戶口簿及證明書等相關資料。

所有資料需提供原件及復印件一份,以供社保機構留存。

二、業務辦理時間為每月1~20日,個人帳戶退保以銀行代發的形式于次月21日劃入退保職工的銀行帳戶(有社保IC卡的劃入IC卡,無卡者劃入新開銀行存折),離退休人員死亡待遇轉回單位支付或由家屬憑有效證明材料到社保局支取。

86、問:領取長期待遇的被保險人如何辦理領取資格年度審查?

答:按月領取養老保險待遇的被保險人或其親屬,應于每年6月底前向社會保險經辦機構提供由居住地戶籍管理部門或有關單位出具的生存證明,逾期沒有提供的,7月份起暫停發放養老金,經證實生存者,可予補發。

87、問:按規定列入參加企業養老保險統籌的事業單位是哪些?這些單位如何繳費和核發待遇?

答:⑴實行企業化管理和經費自收自支或差額結算的事業單位及其所屬全部職工,按《廣東省社會養老保險條例實施細則》參加企業的養老保險統籌。這些事業單位與企業實行統一的繳費比例、統一建立個人帳戶、統一養老待遇計發和調整辦法。

⑵社保經辦機構按統一制度的規定計算和支付被保險人的基本養老金,對被保險人按事業單位職工退休費計發辦法核算的退休費高于基本養老金的數額,由所在單位自行補足。

88、目前哪類人員的養老保險暫可只繳個人繳費部分,單位不用繳費?其個人繳費到達退休年齡后如何處理?

答:目前實行公務員、參照公務員、依照公務員管理的人員和由財政全額撥款的事業單位工作人員(不含合同制職工、臨時工)其養老保險按機關工作人員個人繳納養老保險費制度辦的規定繳費,只繳個人繳費部分,單位不繳納費,個人所繳納的養老保險費本息在其辦理退休手續后一次性退還本人。

四、工傷保險部份

89、問:什么是工傷保險?

答:工傷保險是指國家和社會為在生產、工作或在規定的某些特殊情況下,遭受意外傷害或者職業病的勞動者,提供醫療服務、生活保障、經濟補償、醫療和職業康復。為這兩種情況造成死亡的勞動者的供養親屬提供遺屬撫恤等的物質幫助的社會保障制度。

90、問:工傷保險有哪些特點?

答:工傷保險有四個基本特點:一是強制性,它是指由國家立法強制執行的,在一定范圍內的用人單位職工必須參加;二是非營利性,工傷保險是國家對勞動者履行的社會責任,也是勞動者應該享受的基本權利;三是保障性,是指勞動者在發生工傷事故后,對勞動者或其遺屬發放的工傷待遇要保障其基本生活;四是互助互濟性,是指通過強制征收保險費,建立工傷保險,由社會保險機構在人員之間,地區之間,行業之間對費用實行再分配,調劑使用。

91、問:《廣東省工傷保險條例》的適用范圍是什么?

答:《廣東省工傷保險條例》適用于本省行政區域內的各類企業、個體工商戶、民辦非企業單位,國家機關、社會團體及事業單位和與之建立勞動關系的職工或者雇工。

92、問:如何確定工傷保險的費率?

答:國家根據不同行業的工傷風險程度確定行業的差別費率,并根據每個行業工傷保險費使用、工傷發生率等情況確定若干費率檔次,原則上控制在職工工資總額1%左右。各統籌地區勞動保障部門要會同財政、衛生、安全監管部門,按照以支定收、收支平衡的原則,根據工傷保險費使用、工傷發生率、職業病危害程度等情況提出分類行業基準費率的具體標準,報統籌地區人民政府批準后實施。

93、問:職工出現哪些情形應當認定為工傷?

答:職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:

㈠在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;

㈡工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或收尾性工作受到事故傷害的;

㈢在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害;

㈣患職業病的;

㈤因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

㈥在上下班途中,受到機動車事故傷害的;

㈦法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

94、問:哪些情況視同工傷?

答:職工有下列情況之一的視同工傷:

㈠在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在四十八小時之內經搶救無效死亡的;

㈡在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

㈢因工作環境存在有毒有害物質或者在用人單位食堂就餐造成急性中毒而住院搶救治療,并經縣級以上衛生防疫部門驗證的;

㈣由用人單位指派前往國家宣布的疫區工作而感染疫病的;

㈤職工原在部隊服役,因戰、因公負傷至殘,已取得革命軍人證,到用人單位后因舊傷復發的。

95、問:發生工傷事故后,應如何申報工傷事故?

答:職工發生工傷事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病,所在單位應當在24小時內通知勞動保障局及社會保險基金管理局,并自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內,向勞動保障局提出書面工傷認定申請。遇有特殊情況,經勞動保障部門同意,申請時限可以適當延長。

96、問:提出工傷認定申請應提交什么材料?

答:應提交如下材料:

㈠工傷認定申請表;

㈡用人單位與勞動者存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;

㈢醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。

97、問:職工治療工傷如何選擇醫院?

答:職工治療工傷應當在與社會保險基金管理局簽訂服務協議的醫院就醫,情況緊急時可以先到就近的醫院急救;疑似職業病或者患職業病的,用人單位應當及時送省級衛生行政部門指定的醫院診斷治療。

因醫療條件所限需要轉院的,由簽訂服務協議醫院提出意見,經社會保險基金管理局同意的可以轉院治療。

98、問:工傷保險待遇包括哪些項目?

答:工傷保險待遇項目包括:工傷醫療費、護理費、傷殘補助金、傷殘津貼、輔助器具配置費、康復性治療費、遺屬撫恤金、喪葬補助金、一次性工亡補助金等。

99、問:對工傷醫療費用的使用有什么具體規定?

答:治療工傷所需費用要符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準,對符合規定使用的工傷醫療費用,從工傷保險基金支付。因傷情確需使用目錄外藥品的傷者,由主診專科醫生提出意見,經科主任同意,醫院醫務科蓋章后,由傷者單位或家屬向市社會保險基金管理局待遇核發科提出申請,經核準同意使用的列入基金支付,未經同意使用的,工傷保險基金不予支付。急診搶救可根據傷情需要先使用,事后五個工作日內需及時補辦申請核準手續。對不屬因工傷引起的其它疾病的醫療費用按基本醫療保險規定處理。

100、問:不屬工傷保險基金支付的費用有哪些?

答:不屬工傷保險基金支付的費用:⑴沒有認定為工傷的;⑵雖認定為工傷但未按規定辦理工傷保險有關手續的;⑶因醫療事故發生的醫療費用;⑷不屬因工傷引起的其它疾病的醫療費;⑸工傷保險規定的其它不予償付的費用。

101、問:工傷職工申報醫療(康復)費用需提供什么資料?

答:需提供如下資料:⑴工傷認定結論;⑵工傷保險待遇申領表;⑶工傷職工的醫療(康復)票據、費用清單;⑷醫療診斷證明書;⑸經同意的《工傷職工轉診轉院申請表》;⑹按規定應提供的其它資料。

102、問:工傷職工申報傷殘待遇需提供什么資料?

答:需提供如下資料:⑴工傷認定結論;⑵工傷保險待遇申領表;⑶勞動能力鑒定結論; ⑷按規定應提供的其它資料。

103、問:申請工亡職工死亡待遇需提供什么資料?

答:需提供如下資料:⑴工傷認定結論;⑵工亡職工供養親屬身份及供養關系公證材料或其它證明材料等;⑶工傷保險待遇申領表; ⑷按規定應提供的其它資料。

104、問:一次性殘疾補助金的標準是什么?

答:工傷職工被鑒定工傷殘疾等級后可享受一次性殘疾補助金。其計發標準按殘疾等級,以職工本人工資為基數計發:一級24個月、二級22個月、三級20個月、四級18個月、五級16個月、六級14個月、七級12個月、八級10個月、九級8個月、十級6個月。

105、問:傷殘津貼的標準是什么?

答:職工因工致殘被鑒定為一級至四級的,辦理殘疾退休手續,享受傷殘津貼,由工傷保險基金按以下列標準按月計發至本人死亡。標準為:一級為本人工資的90%;二級為本人工資的85%;三級為本人工資80%;四級為本人工資的75%。

106、問:職工因工死亡,工傷保險基金應支付什么待遇?

答:職工因工死亡,其直系親屬按下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金:

①喪葬補助金為6個月的上年度職工月平均工資;

②供養親屬撫恤金按照本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源,無勞動能力的親屬。標準為:配偶每月40%,其他親屬每人每月30%,孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應當高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍按國務院勞動保障行政部門的規定執行。

③一次性工亡補助金標準為48個月的上年度職工月平均工資發給。

107、問:關于生活護理費用有什么規定?

答:工傷職工已經評為一至四級傷殘等級,并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的,依據進食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動等五項條件確定護理等級,以統籌地區上年度職工月平均工資為基數的一定比例,按月發給護理費:一級為60%、二級為50%、三級為40%、四級為30%。

108問:核發工傷保險待遇中的基數“本人工資”如何確定?

答:《廣東省工傷保險條例》第57條規定:“本人工資”是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前十二個月平均月繳費工資。

109、問:對騙取工傷保險待遇的行為如何處罰?

答:用人單位工傷職工或者親屬騙取工傷保險待遇、醫療機構輔助器具配置機構騙取工傷保險基金支出的,處罰騙取金額一倍以上三倍以下的罰款,情節嚴重構成犯罪的,依法追究刑事責任。

110、問:工傷保險費由誰來繳納?

答:工傷保險費是由企業或雇主按國家規定的費率繳納的,勞動者個人不繳納任何費用。  

111、問:勞動者受傷致殘后,為什么要進行傷殘和職業病等級的評定?

答:勞動者因工負傷致殘,喪失了勞動能力即等于在一定程度上失去了謀生能力,需要通過因工傷殘待遇給予補償。補償額度大小,則應視其傷殘的程度,即勞動能力喪失程度而定。因此,政府指定專門機構,依照法定的傷殘和職業病等級標準,對傷殘者進行勞動能力喪失程度評定,根據評定結果確定傷殘待遇給付。

112、問:工傷保險制度由哪幾部分組成?

答:工傷保險制度由以下幾個部分組成:⑴工傷保險實施范圍和工傷認定資格條件;⑵基金籌集模式與費率的確定;⑶待遇給付項目、標準及給付方式;⑷工傷評殘標準和勞動能力鑒定;⑸工傷事故與職業病的預防;⑹工傷醫療和職業康復;⑺工傷保險的運行監督。

113、問:《勞動法》中有哪些規定是有關工傷保險的?

答:《勞動法》中第70條、第72條和73條規定是有關工傷保險的。它們規定了國家建立社會保險制度,使勞動者在工傷情況下獲得幫助和補償。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險,繳納社會保險費。因工傷殘或者患職業病者,依法享受社會保險待遇等。

114、問:工傷事故調查的目的是什么?

答:調查工傷事故的目的是:

1、查明事故發生的全過程和原因;

2、查明工傷事故造成人員傷亡情況和經濟損失情況;

3、確定工傷事故的責任者;

4、提出事故處理意見和防范措施的建議;

5、提出事故調查報告。

115、問:什么情況下的傷害不被列為工傷保險范圍?

答:職工由于下列情形之一造成負傷,致殘,死亡的,不應認定的工傷:

1、犯罪或違法;

2、自殺或自殘;

3、斗毆;

4、酗酒;

5、蓄意違章;

6、法律、法規規定的其他情形。

116、問:什么是職業病?

答:職業病是指勞動者在生產勞動及其他職業活動中,接觸職業性有害因素,如工業毒害、生物因素、不良的氣象條件、不合理的勞動組織、惡劣衛生條件等,當職業性有害因素作用于人體并造成人體、功能性或器質性病變時所引起的疾病。職業病的范圍是國家主管部門明文規定的,即工傷保險范疇內的職業病是國家認定的法定職業病。

117、問:不具備用人單位資格的單位發生工傷事故,應由誰承擔責任?

答:用人單位實行承包經營,使用勞動者的承包方不具備用人單位資格的,由具備用人資格的發包方承擔工傷保險負責。

非法承包建筑工程發生工傷事故,勞動者的工傷待遇應當由分包方或承包方承擔,分包方或者承包方承擔工傷保險責任后有權向   發包方追償。

118、問:職工借調發生工傷事故由誰負責?

答:職工被借調期間受到工傷事故傷害的,由原用人單位承擔工傷保險責任,但原用人單位與借調單位可以約定補償辦法。

五、失業保險部分

119、問:什么是失業保險?

答:失業保險是指國家通過立法強制實施,由政府負責建立失業保險基金,對非因本人意愿中斷就業而失去工資收入的勞動者提供一定時期的物質幫助及再就業服務的一項社會保險制度。

120、問:《廣東省失業保險條例》何時實施?

答:廣東省第九屆人民代表大會常務委員會第35次會議通過的《廣東省失業保險條例》自2002年10月1日起施行。

121、問:失業人員要具備哪些條件才能享受失業保險待遇?

答:同時具備下列條件的失業人員,可以按規定享受失業保險待遇:⑴按照規定參加失業保險,所在單位和本人已按規定履行繳費義務滿一年或者繳費不滿一年但本人仍有領取失業保險金的期限的;⑵非因本人意愿中斷就業的;⑶按規定已辦理申請領取失業保險金手續,并有求職要求的。

122、問:如何申領失業保險待遇?

答:職工失業時,按以下程序申領失業保險待遇:

⑴由其失業前所在的單位為其出具終止或者解除勞動關系的證明;

⑵用人單位應將失業人員名單在終止或解除勞動關系后的7天內報所在地社會保險經辦機構備案;

⑶失業人員憑原用人單位出具的終止或者解除勞動關系證明和提供有關材料,到單位所在地的勞動就業服務機構辦理失業登記手續,由勞動保障行政部門審定后發給省勞動保障廳統一印制的《失業證》;

⑷失業人員應當在終止、解除勞動關系或者勞動爭議的裁決、判決之日起60日內,持身份證、終止或者解除勞動關系的證明材料、失業證(流動人員就業證)和勞動手冊,到單位參保所在地的社會保險經辦機構辦理失業待遇申領手續。

123、問:如何確定領取失業保險金的期限?

答:失業人員領取失業保險金的期限是根據其失業保險繳費年限來核定:繳費年限1至4年的,每滿1年,領取期限為1個月;4年以上的,超過4年的部分,每滿半年領取期限增加1個月。每次失業核定的領取期限最長為24個月。

失業人員停止享受失業保險待遇后,其未領取期限自行結轉至下次失業時合并計算,合并計算后的領取期限最長為24個月。但在1999年1月22日國務院《失業保險條例》實施前已停止享受失業保險待遇的,不再結轉。

124、問:什么是失業保險視同繳費年限?

答:國有和縣以上集體所有制單位的原干部和固定職工,在當地實施(我市市區實施時間是1995年1月)失業保險前按國家規定計算的連續工齡視同繳費年限。

125、問:失業后每月可以領取多少失業保險金?

答:每月可領取相當于當地最低工資標準80%的失業保險金。

126、問:失業保險金能否一次性發放?

答:不能。《失業保險條例》規定,失業保險金要按月發放。

127、問:失業人員在領取失業保險金期間,還可以享受哪些待遇?

答:還可以享受以下幾項待遇:⑴醫療保險待遇。我市市區的失業人員在領取失業保險金期間的醫療待遇已與醫療保險并軌,參加市區基本醫療保險。醫療保險費中屬單位繳交部分由社保局從失業基金中支出,屬職工個人繳交部分由失業職工個人承擔,每月由社保局從其領取的失業保險金中代扣代繳,失業人員按基本醫療保險政策享受住院或門診待遇。失業人員在領取失業保險金期間參加醫療保險的年限計算為繳交過渡性醫療保險費年限。⑵可享受減免費的職業介紹服務,并可以到當地勞動保障行政部門核準的職業培訓機構參加一期減免費的職業培訓。⑶失業人員死亡的,參照當地企業在職職工的有關規定,其家屬可申領一次性喪葬補助金、一次性救濟金和供養直系親屬撫恤費。

128、問:失業人員在領取失業保險金期間死亡的,可以享受什么待遇?

答:可以享受一次性喪葬補助金,其遺屬可以享受一次性救濟金 ,有供養直系親屬的可以享受一次性供養直系親屬撫恤費。具體標準如下:⑴喪葬補助金為3個月的上年度社會月平均工資。⑵救濟金標準為6個月的上年度社會月平均工資。⑶撫恤金標準為6個月的上年度社會月平均工資。

129、問:失業人員在領取失業保險金期間死亡的,家屬如何申領有關待遇?

答:失業人員死亡后其家屬應當在失業人員死亡之日起30天內,持本人身份證、與失業人員的關系證明、失業人員的身份證和死亡證明,失業人員有供養直系親屬的附戶口簿和供養證明材料,到社會保險經辦機構辦理申領手續。

130、問:哪些情況應停止領取失業保險金?

答:失業人員有下列情形之一的,應停止領取失業保險金:⑴重新就業的;⑵應征服兵役的;⑶移居境外的;⑷享受基本養老保險待遇的;⑸被判刑收監執行或者被勞動教養的;⑹無正當理由,連續兩次或累計三次拒不接受當地勞動保障行政部門或其指定機構介紹工作的;⑺法律、行政法規規定的其他情形。

131、問:失業人員領取失業保險金期間可否參保?

答:失業人員領取失業保險金期間可以參保,但本次失業保險金停發,如其再就業所在單位和本人已按規定繳費,再次失業的,其上次領取失業保險金的余下期限可與本次領取失業保險金期限累計計發。

132、問:參加失業保險的農民合同制工人終止或者解除勞動關系時,如何領取生活補助?

答:農民合同制工人連續工作滿一年,單位已按規定為其繳納失業保險費的,在終止、或者解除勞動關系后,可持身份證、終止或者解除勞動關系證明和流動人員就業證,到原單位所在地受理其失業保險業務的社會保險經辦機構辦理一次性生活補助的申領手續。

133、問:失業人員原單位所在地與戶籍所在地不同的,失業后如何享受失業保險待遇?

答:兩地都可以選擇。選擇原單位所在地享受失業保險待遇的,按照單位所在地標準享受失業保險待遇。選擇在戶籍所在地享受失業保險待遇的,按規定辦理失業保險關系和失業保險基金轉移手續,失業保險待遇按轉入地標準執行,由轉入地社會保險經辦機構按規定發放。

134、問:失業人員在領取失業保險金期間每月應履行什么手續?

答:失業人員每月要憑身份證、失業證或者流動人員就業證按規定時間到社會保險經辦機構辦理資格驗證。說明求職和職業指導、職業培訓情況,出現按規定應停止享受失業保險待遇情形的,應當如實報告。經驗證具備領取資格的,可領取失業保險金,同時按規定享受其他失業保險待遇。無正當理由連續兩個月不按規定辦理領取資格驗證手續的,視同重新就業,停發失業保險待遇。我市市直失業保險待遇資格驗證時間是每月的5~20日(節假日不辦理,不順延)。失業保險金在辦好申領手續的下一個月發放。

135、問:因單位原因造成失業人員不能領取失業保險待遇的如何處理?

答:⑴單位拒不參加失業保險或者擅自停止繳納失業保險費的,導致失業人員不能按規定享受失業保險待遇、農民合同制工人不能按規定享受一次性生活補助的,由單位按照失業人員、農民合同制工人應當享受的失業保險金或者一次性生活補助總額的二倍給予一次性賠償。

⑵單位不及時為失業人員或者農民合同制工人出具終止或者解除勞動關系的證明,導致失業人員、農民合同制工人不能按規定享受失業保險待遇或者一次性生活補助的,由單位負責賠償。

136、問:職工個人在失業保險有哪些法律責任?

答:㈠職工個人的法律義務:

⑴城鎮職工按照本人工資的1%繳納失業保險費。

⑵失業人員應當在終止、解除勞動關系或者勞動爭議的裁決、判決生效之日起60日內,持有關材料,到社會保險經辦機構辦理申請領取失業保險待遇手續或者轉移失業保險關系手續。無正當理由逾期辦理申請的,每超過一個月減少一個月的失業保險待遇。

⑶失業人員享受失業保險待遇期間,應積極參加政府及有關部門組織的職業培訓和職業介紹等再就業服務活動,并且每月要到社會保險經辦機構辦理領取資格驗證,并說明求職和接受職業指導、職業培訓情況。無正當理由連續兩個月不按規定辦理領取資格驗證手續的,視同重新就業。

⑷失業人員出現《條例》第二十三條規定停止享受失業保險待遇情形的,應當向社會保險經辦機構如實報告。

㈡職工個人的違法責任:

騙取失業保險待遇的,由社會保險經辦機構追回其違法所得;情節嚴重的,由勞動保障行政部門處以違法所得一倍以上三倍以下的罰款。

137、問:社保經辦機構能否因失業人員已從企業獲得緊急補償就停發或減發失業保險金嗎?

答:不能。

138、問:企業能否因職工失業后可以領取失業保險金就不支付經濟補償金嗎?

答:不能。

139、問:下崗職工能否享受失業保險待遇?

答:下崗職工在下崗其間不是失業人員,不能享受失業保險待遇,下崗職工與單位解除或終止勞動合同成為失業人員后,可以享受失業保險待遇。

六、醫療保險部分

140、問:什么是城鎮職工基本醫療保險制度

答:城鎮職工基本醫療保險制度是適應社會主義市場經濟體制,打破計劃經濟體制下公費醫療、勞保醫療等福利型保障制度,根據財政、企業和個人的承受能力,在職工患病時保障基本醫療需求的社會醫療保險制度。城鎮職工基本醫療保險是法定的社會保險之一。

141、問:職工為什么要參加基本醫療保險?

答:職工依法參加基本醫療保險是《勞動法》賦予勞動者的權利,是國家對勞動實行的社會保險制度的一個重要部分,是維護勞動者在傷病時獲得保障的一個新制度,使職工在傷病時獲得一定的經濟補償,以保障職工的身體健康。

142、問:參加基本醫療保險有什么待遇享受?

答:參加基本醫療保險、按時繳費,有如下待遇:

1、門診和購藥:由職工從個人帳戶(IC卡)支付。

2、住院報銷:起付線以上封頂線以下費用由社保機構支付70%,(退休人員80%),個人帳戶支付30%(退休人員20%)。

143、問:自由職業者和靈活就業人員如何參加基本醫療保險?如何享受待遇?

答:自由職業者、靈活就業人員已參加養老保險并按規定繳費的,可申請參加基本醫療保險。繳費基數按市區上年度職工月平均工資,費率為8.5%。

在連續繳費三個月后,才能按規定享受基本醫療保險待遇。

144、問:什么是過渡性醫療保險費?

答:過渡性醫療保險費是單位為退休人員繳納的醫療保險費。是為茂府辦[2003]14號文《關于進一步完善茂名市區職工基本醫療保險制度的意見》正式實施(即2003年4月15日)前已退休人員,以及之后退休但參加基本醫療保險繳費年限不足10年人員,能夠相應補足10年的基本醫療保險繳費義務,保障其退休后能享受正常基本醫療保險而設立的費項。

145、問:如何繳納過渡性醫療保險費?

答:(1)有單位依托的退休人員,每人每月按市區上年度職工月平均工資6.5%繳交,繳費期限為10年,由原單位按月繳交,自2003年8月起計征。

(2)新增退休人員的過渡性基本醫療保險費的繳費年限要相應抵減退休人員本人休前已參加基本醫療保險并交費的年限。

(3)沒有單位依托的退休人員,由其本人自愿提出申請參加基本醫療保險,其過渡過性基本醫療保險費按有單位依托的退休人員的標準執行。

(4)已參加養老保險統籌,但未參加基本醫療保險的特困企業,經向社會保險經辦機構申報批準,可以單列辦理退休人員的基本醫療保險,由單位繳費。

(5)破產企業的退休人員:

在茂府辦[2003]14號文實施后宣告破產的的企業,其退休人員的過渡性基本醫療保險費按有單位依托的退休人員標準一次性預繳10年(破產前已參加醫療保險的繳費年限可抵減)。繳費到達醫保基金帳戶后,退休職工可享受醫療保險待遇。

146、問:什么是起付標準?

答:起付標準(起付線):是指在統籌基金支付前按規定必須由個人支付的基本醫療費用額度。起付標準根據國家衛生行政部門對醫院評定的等級分別設定,我市的標準為:一級及未評定等級的醫院為200元(市區為300元);二級醫院為500元(市區為600元);三級醫院為600元(市區為800元),本市范圍以外的醫院為1000元。

147、問:什么是共付段?

答:共付段是指起付標準以上至統籌基金最高支付限額以內所對應的應由參保人員和醫保統籌基金按比例共同負擔的醫保基本醫療費用。共付段醫保統籌基金支付和個人支付的比例為:在職職工統籌基金支付70%,個人支付30%;退休職工統籌基金支付80%,個人支付20%。

148、問:什么是統籌基金最高支付限額?

答:統籌基金最高支付限額(封頂線):是指在一個社保年度內統籌基金累計支付的最高限額為當地上年度職工平均工資的4倍計算確定。即職工在同一年度內多次住院的,按年內發生的住院醫療費用累計計算,跨年度住院的,按出院年度發生的住院費用累計計算。

149、問:住院醫療費用中個人應負擔哪些費用?

答:(1)按規定需參保患者自費的藥品、診療項目、醫療服務設施費用;

(2)起付標準;

(3)共付段中按比例由個人支付部分。屬個人支付的基本醫療費用,可由參保患者醫保個人帳戶支付,醫保個人帳戶不足支付的,由參保患者現金支付。

150、問:單位欠繳醫療保險費,參保人如何享受基本醫療保險待遇?

答:未及時繳納或已繳納但未經社保經辦機構記帳確認的,都視同欠繳醫療保險費。

(1)已繳納但未經社保經辦機構記帳確認的,要憑地稅部門出具的繳費憑證到社保經辦機構確認后,繳費期內才能享受基本醫療保險待遇。

(2)單位未及時繳納的,待單位整體繳清所欠繳的醫療保險費及滯納金后才能享受基本醫療保險待遇。

151、問:什么是醫保個人帳戶?

答:基本醫療保險基金實行統籌和個人帳戶基金相結合的管理形式。

醫保個人帳戶是指應參保人員在參保后,醫保基金管理部門按規定為已參保人員設立的用于個人醫療消費的帳戶。在個人和單位正常繳費的次月,按規定,每月在每人的個人帳戶中注入醫保資金,并存入醫保IC卡。

152、問:醫保個人帳戶如何構成?

答:(1)、啟動金和基礎金。

首次參保繳費的單位或個人在首次繳費時,啟動金與醫療保險費一并繳納。醫療帳戶基礎金100元,以后每年1月份按此標準一次性繳納,由社保經辦機構將基礎金劃入職工個人帳戶。

(2)、個人繳費的全部(即2%)。

(3)、單位繳費的一部分,按不同年齡段的比例劃入個人醫療帳戶資金:標準是45周歲以下的按本人月繳費工資的1.2%劃入;45周歲以上(含45周歲)至退休年齡的職工按本人月繳費工資的1.6%劃入;退休人員是按本社會保險年度所在地職工月平均繳費工資的3%劃入。

153、問:醫保個人帳戶資金使用范圍如何?

答:醫保個人帳戶資金主要用于支付符合基本醫療保險規定并屬以下范圍的費用:

(1)門診、急診的基本醫療費用;

(2)住院基本醫療費用中,應由個人自付部分費用;

(3)到定點零售藥店購買基本醫療保險用藥范圍內的藥品費用。

醫保個人帳戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承,專用于醫療消費,不能挪作他用。醫保個人帳戶資金不足支付時,由參保人員個人現金支付。

154、問:如何查詢醫保個人帳戶資金的使用情況?

答:參保人員持本人的身份證、醫療IC卡到廣發行卡部(地址為油城四路107號),打印使用明細清單。

155、問:什么情況下可支取醫保個人帳戶資金?如何辦理支取手續?

答:醫保個人帳戶資金一般不得支取。有下列特殊情況之一;經社保經辦機構核準后可以辦理支取個人帳戶資金手續:

(1)參保人員按有關規定辦理異地就醫手續;

(2)參保人員退休前出國(境)定居的;

(3)參保人員工作調動,將社保關系轉移至基本醫療保險統籌區域外,而調入地未啟動醫保或無法辦理轉移的;

(4)參保人員死亡后,其繼承人未參加基本醫療保險的;可由其繼承人憑有關資料到社保經辦機構辦理職工醫保個人帳戶余額資金支取。

156、問:什么是醫療保險IC卡?

答:我市基本醫療保險使用醫療保險IC卡進行管理,由廣發行統一制發,用于參保人員看病和記錄使用醫保個人帳戶資金時的憑證,僅限于個人使用。

醫保IC卡不可彎曲、折疊、刻劃,應避開高溫、潮濕、磁性物質,不得外借、涂改、偽造。因遺失IC卡或泄露密碼造成損失,后果由持卡人自負。

157、問:怎樣領取醫療保險IC卡?

答:由單位統一參保的,在單位辦理新參保登記、增員的次月,由單位勞資人員統一領取。城鎮個體從業人員、自由職業者、靈活就業人員在辦理參保的次月憑本人身份證到廣發行卡部領取。

158、問:什么是IC卡圈存?

答:持卡人要將個人帳戶金額從銀行主帳戶轉存到卡片后才能使用轉有的過程叫圈存。每月可到廣東發展銀行或定點服務單位,通過圈存機或POS圈存。

159、問:遺失、損壞醫療IC卡或遺忘醫療保險IC卡的密碼該怎么辦?該段時間如何看病并享受待遇?

答:參保人員遺失或損壞IC卡,請持本人的身份證到廣發行辦理掛失,申請補發新卡或申請重制補發新卡。遺忘密碼的,申請更換交易密碼。

該段時間參保人員患病,可持本人身份證及廣發行辦卡證明到定點醫院辦理住院手續。看門診的保存好收據,領到新卡后持卡到社保經辦機構沖銷。

160、問:參保人員患病購藥、住院在零售藥店和醫療機構的選擇上有何限定?

答:參保人員患病購藥只能到社保經辦機構的醫保定點零售藥店憑醫療保險IC卡消費;患病需住院的;只能到社保經辦機構的醫保定點醫療機構。

161、問:定點醫療機構和定點零售藥店有哪些特征?

答:凡懸掛由廣東省勞動和社會保障廳頒發的定點醫療機構或定點零售藥店牌匾的醫療機構或零售藥店,都是社保經辦機構醫保定點單位。

162、問:參保人員住院如何辦理入院手續?

答:參保人員患病需住院治療,可到本地任何一間可提供住院醫療服務的定點醫院住院。辦理住院登記時,要持參保患者的身份證和醫療IC卡到定點醫院住院處登記,即可住院治療。

163、本市有哪幾家社保定點醫院?

答:本市的社保定點醫院有:

茂名市人民醫院(起付線:800元),

茂石化職工醫院(起付線:600元),

茂名市中醫院  (起付線:600元),              

茂名職業病防治院(起付線:300元),

茂名市慢性病防治院(起付線:300元),

茂名市婦幼保健院(起付線:600元),

茂名市第三人民醫院(起付線:300元),

茂南區人民醫院(起付線:300元),

高州市人民醫院(起付線:600元),

高州市農墾醫院(起付線:600元),

高州市石古醫院(起付線:300元)。

164、問:參保人員住院有哪些注意事項?

答:(1)辦理住院登記時,請索要《參保患者住院須知》;

(2)、要準備好身份證、醫保IC卡,以便社保經辦機構訪問;

(3)、如果使用自費的藥品、診療項目及醫療服務設施,醫院須經患者或其家屬簽字同意。

(4)參保患者住院治療符合出院標準不按規定出院的,自定點醫療機構醫囑出院日期之次日起,所發生的費用需由個人支付;

(5)、出院帶藥不能超過7天量,不能帶檢查,否則所發生的相關費用由個人支付;

(6)、出院結算時,醫院應提供住院醫療費用日明細清單及《城鎮職工醫療費用結算藥單》。

165、問:在本市住院如何辦理報銷業務?

答:1、在茂名市人民醫院、茂石化職工醫院、茂名市中醫院這三家醫院住院的,在入院登記時登記為社保病人,由醫院書面通知社保經辦機構駐醫院辦理點,住院期間將會有相關工作人員到病房核對住院職工身份,確定是否符合享受基本醫療保險待遇條件,出院時患者到社保經辦機構駐醫院辦事點辦理《準許結算卡》簽領業務,憑卡在醫院住院處結算。2、在茂名市職業病防治院(茂名市骨傷科醫院)、茂名市慢性病防治院住院治療的參保職工在入院登記時登記為社保病人,由醫院通知社保經辦機構相關部門,出院后到社保經辦機構駐茂名市人民醫院辦事點辦理《準許結算卡》簽領業務。在茂名市婦女兒童醫院(市婦幼保健院)、茂名市第三人民醫院官山分院、茂南區人民醫院住院治療的參保職工在入院登記時登記為社保病人,由醫院通知社保經辦機構相關部門,出院后到社保經辦機構駐茂名市中醫院辦事點辦理《準許結算卡》簽領業務。3、在高州市人民醫院、高州市農墾醫院、高州市第三人民醫院住院住院治療的參保職工在入院登記時登記為社保病人,由醫院通知社保經辦機構相關部門,出院后攜帶個人身份證復印件、發票及發票復印件一份、疾病診斷證明書、住院消費明細清單,到社保經辦機構醫療保險科辦理相關報銷業務。

166、問:什么是一般病種和特殊病種?

答:一般病種和特殊病種是社保經辦機構與定點醫療機構為便于結算,在簽訂協議時,對病種進行約定性的劃分界定。

一般病種按住院平均人次基本醫療費用定額方式結算,特殊病種按項目方式即按實際發生費用結算(部分特殊病種按定額結算除外)。

167、問:長期異地生活、工作的參保人員患病如何申辦基本醫療保險待遇?

答:常駐境內異地工作或長期(半年以上)異地居住的職工,應到我局領取《異地定居申請表》,就近選擇一到三所當地社保定點醫療機構,并經選定的醫療機構和當地社保(醫保)經辦機構審核蓋章,單位加具意見蓋章后,送回我局醫保科確認備案。已備案的,其門診醫療費用,憑醫院或藥店的收據和IC卡回醫保科從個人帳戶中沖銷。住院醫療費用先由個人墊付,醫療終結后憑醫院收據和住院診斷證明、醫療費用明細清單、出院小結回醫保科辦理報銷。待遇支付標準與在茂名本市住院報銷標準相同。

168、出差、探親、旅游期間患病怎么辦?

參保人員在出差、探親、旅游期間確因為突發性,緊急病情住院的醫療費用方可列入基本醫療保險報銷,一般應在住院后7天內報醫保科備案,醫療費用先由個人墊付,醫療終結的憑醫院收據和住院診斷證明、醫療費用明細清單、出院小結到醫保科辦理報銷。待遇支付時,起付標準統一為1000元,個人支付的比例較在茂名本市住院提高5個百分點。

169、參保患者因病情需要須轉到外地醫治的需辦理什么手續?如何享受待遇?

答:參保患者確因病情需要轉外地就醫的,應由醫院出具轉治證明和有關病情資料,并經社保經辦機構批準后方可轉院,其醫療費方可列入醫療保險報銷,轉往市外醫院住院的,待遇支付標準中個人支付比例比在茂名本市住院高5個百分點。

170、什么是特殊門診項目?范圍有哪些?

答:為充分發揮基本醫療保險作用,滿足長期患慢性疾病;需長期用藥的參保患者的基本醫療需求,減輕其負擔,對部分常見的慢性病種進行限定,其門診用藥費用按住院費用報銷辦法,由統籌基金和個人帳戶按比例分別負擔。這部分被限定的病種即為特殊門診項目。

現階段茂名市區開設的特殊門診項目有:高血壓Ш期、糖尿病、尿毒癥透析治療、腎移植術后抗排斥治療、惡性腫瘤放化療后和精神病。

171、申請特殊門診項目需要辦理哪些手續?

答:(1)患者須持本人身份證、免冠照兩張到社保局醫保科填寫《特殊門診申請表》。

(2)憑《特殊門診申請表》到指定的醫院體檢。

(3)體檢合格者;憑體檢資料、以往相關檢驗、檢查及診斷治療資料到市社保局核準,并簽發《茂名市基本醫療保險特殊門診待遇卡》;憑卡享受待遇。

172、特殊門診醫療費用報銷有什么規定?

答:(1)從簽發《茂名市基本醫療保險特殊門診待遇卡》的次月起開始享受待遇,持卡人憑定點藥店或定點醫療機構的購藥現金發票到醫保科辦理報銷手續;

(2)購藥現金發票及門診收據要注明各藥名及規格、單價、數量、無注明的,要附門診費用清單;

(3)IC卡支付后的特殊門診費用不能報銷;

(4)根據收據日期確定購藥月份,每月購藥收據集中一次報銷。不到定額標準的按每月實際發生額報銷,不得跨月結轉累計使用定額;

(5)發票、門診收據、費用清單有涂改,視作無效;

(6)持卡的糖尿病、高血壓III期患者每季度報銷一次,辦理時間為每季末兩個星期。

173、什么是基本醫療保險“三個目錄”?在管理上有哪些規定?

答:“三個目錄”是指為了保障參保人員基本醫療需求,合理控制醫療費用,規范基本醫療保險用藥,診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的管理,由省級以上勞動保障部門對納入基本醫療保險支付范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準進行了嚴格規定,并將此編印成籍,即《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險服務設施目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》,簡稱為“三個目錄”。

在目錄范圍內的醫療費用,才可由醫療保險基金按比例支付。

174、什么是基本醫療費用?使用自費藥品有哪些規定?

答:基本醫療保險費用是指基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及基本醫療保險其他規定的醫療費用,但不含“三個目錄”規定應由個人自付的費用。

使用《藥品目錄》內規定自費或使用《藥品目錄》外的藥品所發生的費用,基本醫療保險基金不予支付。

175、什么是定點醫院的平均定額?職工當次醫療期沒有結束但醫療費用已超過定點醫院定額是否可以繼續治療?

答:定點醫院的平均定額是指在一個醫保年度內,社保經辦機構對醫保定點醫院按參保病人住院人次進行醫療總費用結算的人次平均定額標準,它不是每位住院參保患者的醫療費用定額,是社會保險經辦機構對定點醫院的住院醫療費的結算方式。定點醫院應根據病情需要進行合理檢查、合理治療、合理用藥。參保患者在住院診治中,小病可能達不到定額,大病可能超過定額,其醫療費用不受定額限制,但住院治療符合出院標準時,不按規定出院的,自定點醫院醫囑出院次日起停止記帳,所發生的費用由個人支付。

176、什么是高額醫療費用補助?

答:高額醫療費用補助是指參保人員在享受基本醫療保險的基礎上,為保證患大病時獲得醫療保障,又減輕其個人的負擔,以市社保局為投保人,在中保人壽保險公司為參保職工購買的高額醫療補充險,對被保險人在同一社會保險年度,在基本醫療保險范圍內,住院醫療費用累計超過最高支付限額以上30萬元以下的醫療費用給予一定比例的補助。

177、高額醫療補助金額如何計算?

答:高額醫療費用補助金=(40001元至100000元-40000元)Χ80%+

(100001元至150000元-100000元)Χ90%+(150001元至300000元-150000元)Χ50%。

178、問:如何辦理高額醫療補助?

答:參保職工住院費用超過4萬元,憑社保局住院結算計算表、本人身份證、醫院收據和住院診斷證明、醫療費用明細清單及以前的住院收據復印件到中國人壽保險公司現賠陪辦理高額醫療補助。

179、基本醫療保險在醫療收費管理方面有何相關規定?

答:醫療收費要嚴格執行省和市物價、衛生、財政部門規定的醫療收費標準,凡超出標準的費用一律不得在基本醫療保險費用中列支。醫療門診、住院收費必須使用財稅部門統一監制的票據,凡不使用財稅部門監制認可的票據,社保經辦機構審核時一律不予支付。

180、有哪些情形就醫所發生的醫療費用醫療保險基金不予支付?

答:(1)自殺、自殘的(精神病除外);

(2)斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀所至傷病的;

(3)交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的;

(4)美容、減肥或者對先天性殘疾進行矯正治療的;

(5)未經社會保險部門批準,到非定醫療機構就醫、在非定點零售藥店配藥的或擅自轉院就醫的;

(6)在國外或境外進行治療的;

(7)工傷及生育的;

(8)住院期間經社保工作人員檢查二次不在病房記錄的。

(9)按照有關規定不予支付的其他情形的。

181、參保人員哪些行為屬騙取醫療保險基金行為?應承擔什么法律責任?

答:(1)冒名頂替他人住院;

(2)串通醫生、護士用基本醫療保險用藥替換自費藥品的;

(3)串通定點零售藥店人員套取醫療IC卡金額的。

參保人員個人騙取醫保基金的,由社保經辦機構負責追回,情節嚴重未購成犯罪的,由公安機關按照有關規定處罰,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

182、醫保定點機構有哪些行為是違反醫療保險規定的?

答:(1)將未參加醫療保險人員的醫療費用由醫療保險統籌基金支付的;

(2)將應由個人負擔的醫療費用由醫療保險統籌基金支付的;

(3)將不符合現行住院標準的病人安排住院治療,或者偽造假病例掛名住院;或者假出院、分解重復住院,或者故意延長病人住院時間的;

(4)不按規定限量開藥或串換藥品的;

(5)不合理地重使用大型設備為參保患者檢查的;

(6)擅自提高收費標準,擅自增加收費項目收費,分解收費,不執行藥品價格規定的;

(7)未達出院標準,因參保患者醫療費用已超額將其推諉出院,或選擇患者入院;

(8)將無需轉院的參保者進行轉院的;

(9)不提供或減少患者所需的醫療服務的;

(10)、違反基本醫療保險管理規定的其他行為。

183、醫保定點零售藥店有哪些行為是違反醫療保險規定的?

答:(1)提供方便給參保人員套取醫療IC卡的金額的;

(2)提供方便給參保人員用IC卡購買基本醫療保險用藥目錄范圍外的藥品或者購買物品的;

(3)對持醫療IC卡消費的參保人員進行亂收費的;

(4)違反基本醫療保險管理規定的其他行為。

七、生育保險部分(我市即將實施)

184問:什么是生育保險?

答:生育保險是指針對生育行為的生理特點,根據法律規定,在職業婦女因生育子女而導致勞動力暫時中斷、失去正常收入來源時,由國家或社會提供物質幫助的一項社會保險制度。

185、問:為什么要實行生育保險?

答:生兒育女是婦女的神圣天職,但也是有風險的,如婦女在懷孕、分娩、育嬰期間部分或全部不能參加勞動、失去正常收入來源;生育需要增加醫療保健費用支出;生育期間不僅體力、心理和精神上承受負擔和消耗,甚至有生命或肌體傷殘危險等這些風險。為了保障社會化大生產所需要的勞動力資源,保障勞動力簡單再生產和擴大再生產,生育風險應當由社會來承擔和補償。同時,為促進男女平等就業,在職業婦女生兒育女時,能從國家和社會獲得一定的經濟補償,保證其正常的生活和基本醫療保健需要,并不會因此而導致失業,可以解除職業婦女的后顧之憂。

186、問:生育費用社會統籌是指什么?

生育費用社會統籌是指社會保險經辦機構按照法律規定,根據社會保險“大數法則”在較大的社會范圍內籌集基金,通過互助共濟,將少數人和多少單位的生育風險,轉由多數人和多數單位共則分擔,以此實現對女職工生育費用的社會補償。生育費用實行社會補償是馬克思主義關于兩種生產的理論為依據的。恩格斯提出,歷史的決定因素,歸根到底是直接生育的生產和再生產。生產本身又有兩種,一種是生產資料的生產,再就是人類自身的再生產,即種的繁衍。生兒育女是一種自然行為,也是一種社會行為,計劃生育、優生優育作為一項基本國策,對我國的長治久安有著舉足輕重的意義。女職工既要從事生產資料的生產,又要承擔人類自身再生產的任務,這種雙重勞動和貢獻應該得到社會的承認和補償。從這個意義上說,生兒育女不是婦女個人的小事,生育費用補償也不是哪一個單位的事情,對婦女勞動者因生育產生的特殊困難給予必要的物質幫助應當是全社會的責任,生育費用社會統籌是社會進一步的重要標志,也是生育保險制度改革的方向。

187、問:生育保險的主要特點是什么?

答:生育保險與醫療保險有一些相似的之處,都提供一定的醫療保健服務,給予暫時喪失勞動能力的職工以必要的物質幫助。但兩者之間差異也較大,生育保險有其自身的特點:⑴生育保險享受的對象主要是女職工。⑵生育保險提供的醫療服務一般不需要特殊治療。⑶生育保險不僅僅是為了彌補女職工生育期間的收入損失,還在維持女職工勞動力簡單再生產的同時,對勞動力的擴大再生產起著重要的保障作用。⑷生育保險實行產前與產后都享受的原則。

188、問:生育保險基本待遇有哪些?

生育保險待遇受各國政治、經濟和人口政策等諸多因素影響,其項目和保障水平有所不同。但其最基本內容主要由三部分組成。

一是產假。指職業女性在分娩前、后的一定時間內所享受的有薪假期。其宗旨在于維持、恢復和增進受保障產婦身體健康、工作能力及料理個人生活的能力,并使嬰兒得到母親精心照顧和哺育。二是生育津貼。指職業婦女因生育而離開工作崗位,不再從事有報酬工作以致敬收入中斷,及時給予定期的現金補助,以維護和保障婦女及嬰兒的正常生活。三是醫療服務。指為職業婦女提供的妊娠、分娩和產后的醫療照顧,以及必要的住院治療。婦女懷孕后體內各個系統發生變化,主要臟器負擔加重。定期對孕婦進行體檢,并提供從懷孕到分娩的一系列醫療服務,以了解孕婦身體健康狀況和胎兒成長情況,對于保證婦女及嬰兒的身體健康,提高人口質量具有重要意義。

189、問:如何理解生育保險按屬地原則組織?

答:《企業職工生育保險試行辦法》規定,“生育保險按屬地原則組織”。

生育保險按屬地原則組織,是指生育保險以按行政區域劃分的市、縣(區)為單位組織實施,在某一行政區域內所轄的各類企業,不分企業的所有制性質、不分企業的隸屬關系——即包括中央部屬企業和省屬企業在內,一律參加所在地的生育保險制度改革,執行當地統一的繳費標準及有關政策規定。

190、問:生育保險基金主要用于支付哪些費用?

答:《企業生育保險試行辦法》規定,生育保險基金主要用于支付以下兩部分費用。

一部分是過去人們俗稱的產假工資,在《辦法》中稱之為生育津貼。另一部分是生育醫療費,包括女職工生育的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費以及因生育糾起疾病的醫療費。另外,按照勞動和社會保障部、國家計劃生育委員會、財政部、衛生部《關于妥善解決城鎮職工計劃生育手術費用問題的通知》(勞社部發[199932號]精神,職工計劃生育手術費用列入生育保險基金支付范圍。

八、社會保險稽核部份

191、問:什么叫社會保險稽核?                

答:社會保險稽核是指社會保險經辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查。

192、問:《社會保險稽核辦法》于什么時間頒布實施?

答:《社會保險稽核辦法》已于2003年2月9日經勞動和社會保障部第16次部會議通過,自2003年4月1日起施行。

193、問:頒布實施《稽核辦法》的意義是什么?

答:1、頒布實施《稽核辦法》是認真落實黨中央、國務院關于建立和完善社會保障體系決定要求的具體體現。

2、頒布實施《稽核辦法》是維護國家、集體、個人三者利益的內在要求。

3、頒布實施《稽核辦法》是增強社會保險基金支撐能力的客觀要求。

194、問:茂名市社會保險稽核工作誰負責?

答:由茂名市社會保險基金管理局負責社會保險稽核工作。

195、問:社會保險稽核的內容包括什么?

答:1、稽核參保單位的參保人數。

    2、稽核參保單位的工資支出數。

3、稽核單位職工的個人收入。

4、稽核繳納社會保險費的基數。

5、稽核社會保險費的繳納情況。

6、稽核社會保險待遇的領取情況。

196、問:社會保險稽核有哪些作用?

答:1、社會保險稽核有利于促進社會保險基金征繳。

2、社會保險稽核有利于防止基金流失。

3、社會保險稽核有利于參保企業公平競爭。

4、社會保險稽核有利于提高社會保險管理質量。

5、社會保險稽核有利于提高社會各界對社會保險的認同。

197、問:社會保險稽核工作的范圍是什么?

答:社會保險稽核工作的范圍就是對參保社會保險的所有用人單位的參保職工情況、工資支付情況、繳費基數情況、實際申報繳納社會保險費的情況、代扣代繳職工個人社會保險費情況及領取社會保險待遇的所有人員的領取資格和標準情況進行查對核實。

198、問:社會保險稽核工作行使的職權是什么?

答:1、要求被稽核單位提供用人情況、工資收入情況、財務報表、統計報表、繳費數據和相關帳冊、會計憑證等與繳納社會保險費有關的情況和資料。

2、可以記錄、錄音、錄像、照相和復印與繳納社會保險費有關的資料,對被稽核對象的參保情況和繳納社會保險費等方面的情況進行調查、詢問。

3、要求被稽核對象提供與稽核事項有關的資料。

199、問:社會保險稽核采取什么方式?

答:社會保險稽核采取日常稽核、重點稽核、和舉報稽核等方式進行。

200、問:社會保險稽核的程序如何?

答:1、提前3天將進行稽核的有關內容、要求、方法和需要準備的資料等事項通知被稽核對象,特殊情況的稽核也可以不事先通知。

2、應有兩個以上稽核人員共同進行,出示執行公務的證件,并向被稽核對象說明身份。

3、對稽核情況應做筆錄,筆錄應由稽核人員和被稽核單位法定代表(或法定代表人委托的代理人)簽名或蓋章,被稽核單位法定代表人拒不簽名或蓋章的,應注明拒簽原因。

4、對于經稽核未發現違反法規行為的被稽核對象,社會保險經辦機構應當稽核結束后5個工作日內書面告知其稽核結果。

5、發現被稽核對象在繳納社會保險費或按規定參加社會保險等方面,存在違反法規行為,要據實寫出稽核意見書,并在稽核結束后10個工作日內送達被稽核對象。被稽核對象應在限定時間內予以改正。

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